lunes, 28 de septiembre de 2009

Lesionología


Debo decir que Medicina Forense no es de mi agrado, pero a petición de ciertos compañeros he decidido subir este tema de Lesiones, de manera muy general solamente para tener una idea del tema.

LESIONES

La traumatología forense estudia los aspectos medicolegales de los traumatismos en el ser humano.

Si bien en la práctica se confunden los términos trauma, traumatismo, lesión y daño, en nuestra opinión trauma es la violencia exterior y traumatismo el daño resultante en el organismo.

En cuanto al término lesión, debe analizarse en su connotación médica y en su connotación jurídica. Desde el punto de vista médico, lesión es sinónimo de traumatismo; desde una perspectiva jurídica, lesión es un daño en el cuerpo o en la salud causado sin ánimo de matar.

DEFINICIÓN DE LESIÓN

Desde el punto de vista médico una lesión es "el producto de un traumatismo o la secuela orgánica o fisiopatoiógica que un organismo experimenta como consecuencia de una noxa externa".
Desde el punto de vista jurídico, se conceptúa como lesión a: "todo daño en el cuerpo o en la salud".
La noción de daño lleva implícita la idea de perjuicio. Se engloba dentro de este concepto a la resultante de la acción de un factor externo que afecte la estructura anatómica o sea que determine cambios en la morfología tanto interna como externa del organismo humano o que le provoque un detrimento en la salud en el aspecto psíquico, somático o funcional concerniente a alguno de los sentidos, órganos, aparatos, sistemas, miembros y / o aptitudes en general.

Ambos criterios -médico y jurídico- pueden conciliarse si lesión se define como toda alteración anatómica o funcional que una persona causa a otra, sin ánimo de matarla, mediante el empleo de una fuerza exterior.

Por su parte, daño es definido como "el detrimento o menoscabo que por acción de otro se recibe en la persona o en los bienes" (Cabanellas).

Para tipificar el acto humano antijurídico se habla de lesión, y para imponer al responsable la obligación de reparar, se habla de daño.

ASPECTOS JURÍDICOS

HISTORIA

Las lesiones y los homicidios son los delitos más antiguos: surgieron cuando Caín blandió una quijada de animal contra su hermano Abel.

En la antigüedad, la lesión causada a una persona exigía la venganza de la sangre, de acuerdo con una interpretación religiosa que obligaba a aplacar el alma del ofendido.

La adhesión del individuo al grupo, predominante en la estructura social, determinaba la reacción colectiva frente a la ofensa contra uno de sus miembros, lo cual conducía a encarnizadas batallas entre distintas tribus. Así, el delito o acto dañoso se presentaba como un choque o un estado de guerra (faida) entre dos grupos sociales.

La privación o expulsión de la paz se presentó como una fórmula destinada a terminar con el estado de guerra a que equivalía el ejercicio de la venganza de la sangre. De este modo, la venganza se limitó al infractor quien, al quedar excluido de la protección del grupo social, podía ser muerto o esclavizado. En la antigua Roma se aplicó la privación del agua y el fuego como una forma politizada dé la expulsión de la paz.
El Talión significó una limitación intensiva, pero no extensiva de la, pena. Partía de la sentencia bíblica "vida por vida, ojo por ojo, diente por diente, mano por mano, pie por pie", de manera que el mal inferido al imputado debía ser igual al delito.

La composición representó una nueva limitación de la venganza, al sustituirla por el pago de dos precios. Con uno de ellos, el infractor cancelaba su deuda con el grupo ofendido (precio del hombre), y con el otro lograba su readmisión al grupo social (precio de la paz).

La noción de la lesión ha adquirido características peculiares en cada periodo histórico, las cuales reflejan corrientes doctrinarias y concepciones valorativas de cada pueblo. En el derecho romano, mediante la Ley de las XII Tablas se sistematizó y calificó con criterio médico a la lesión. Al lado de las injurias escritas y verbales aparecieron las físicas, que caracterizaron a los golpes simples. A partir de las leyes Cornelia y Julia, como delitos especiales se incluyeron la membris ruptio, la assibus fractio, la castración y la circuncisión, conceptos médicos que habrían de modificarse en la Roma Imperial a partir de diversos edictos, ante la inoperancia y ridiculez de las sanciones.

En el Digesto, las lesiones se consideraban graves según su naturaleza y localización, o atendiendo a la dignidad del ofendido (magistrado) o al lugar donde se cometió el delito (teatro o forum).

En la legislación española, en el Fuero Juzgo (siglo XVII) y en las Siete Partidas (12561263) se incluyó el delito de lesiones dentro de las injurias. El carácter grave de la lesión estaba subordinado a varias condiciones: localización en la cabeza, sangrado, víctima y victimario, etc. La lesión grave era castigada como homicidio.

Por su parte, los bárbaros distinguieron entre wunden (lesión propiamente dicha) y lehmung (lesión que causa debilitamiento).

En nuestros tiempos, las lesiones provienen de dos situaciones que conmueven al mundo occidental: una es la agresión de delincuentes profesionales que de este modo tratan de despojar a sus víctimas de los objetos de valor que porten; otro es la generada por los accidentes de tránsito.

Los métodos utilizados para lesionar han cambiado a través de los tiempos, pero no sus efectos, como tampoco la naturaleza agresiva del hombre.

DOCTRINA

"El delito de lesiones es un delito de daño que exige la producción de un perjuicio cierto, real, efectivo y concreto" (Nogueira).

En realidad, el concepto ha evolucionado desde la lesión corporal a la lesión personal. Así, Carrara define a la lesión como "cualquier daño injusto a la persona humana que no destruya su vida ni esté dirigido a destruirla".

En este sentido, se defiende tanto la individualidad física como la psicológica, y se protege tanto la actividad interna como la externa, contra los ataques del encono criminal o de la imprudencia temeraria.

En palabras de Terán Lomas, "la acción constitutiva del delito es la de inferir una lesión a otro. El núcleo del tipo es causar un daño, ya que el verbo utilizado es demasiado general para representar la acción. No hay caracterización especial del sujeto activo. E1 sujeto pasivo debe ser persona distinta del autor, ya que no está tipificada la autolesión". Y agrega: "el resultado es el daño en el cuerpo o en la salud. Se trata en consecuencia, de un delito material. Es igualmente un delito instantáneo".

No hay especificación en cuanto a los medios, lo que permite incluir los medios morales que, como lo demostrara Carrara, son aptos tanto para cometer lesiones como para realizar homicidios. Además, los medios pueden ser comisivos y omisivos.

El daño en el cuerpo implica la alteración de su integridad física, mientras que el daño en la salud representa una perturbación funcional, que puede afectar tanto la salud física como la mental. El daño anatómico y el fisiológico coexisten en muchas ocasiones.

Deben excluirse del concepto de lesión una torcedura de brazo sin consecuencias posteriores, una sensación de calor o frío sin interioridades (Soler), y el corte de pelo, barba o uñas (Aquino). Todas las formas de autoría y participación son posibles. Y como delito de daño material, es posible la tentativa.

El criterio que distingue las lesiones en leves, graves y gravísimas es la severidad del resultado. En opinión de Nerio Roas, dicho criterio tiene sentido objetivo y concreto. "Este conjunto de situaciones está constituido por las medidas de gravedad y todas son de orden rigurosamente médico y absolutamente objetivo".

Según Bonnet, el criterio diferenciador de dichas categorías es mixto:

a) Cronológico-laboral, porque se refiere al tiempo de inutilidad para el trabajo que la lesión origina;
b) Dinámico funcional, ya que establece una escala progresivamente creciente de efectos negativos que la lesión causa en la salud del ofendido.

Finalmente, es interesante la definición de lesión del mismo Bonnet, que se caracteriza por su amplitud conceptual. Para este autor, lesión es una variedad de traumatismos que se distingue por los siguientes elementos:

a) Daño anatómico o fisiológico en el organismo humano;

b) Contenido doloso o culposo;

c) Ausencia de contenido homicida.

Debido al adelanto que representó para su época, es digna de mención la formulación del maestro mexicano Luis Hidalgo y Carpio, quien en 1871 definió como lesión a "toda alteración de la salud".

LEGISLACIÓN DE NICARAGUA

El código penal vigente fue promulgado en el año 2008 y establece que el concepto de lesión comprende heridas, contusiones, escoriaciones, fracturas, dislocaciones, quemaduras y toda alteración en la salud y cualquier otro daño a la integridad física o psíquica de las personas, siempre que sean producidos por una causa externa.

En cuanto a lesiones, se siguen los planteamientos relativos al estado de emoción violenta y a las lesiones culposas e imprudentes, semejantes a los considerados para el homicidio. Es decir, las lesiones se sancionan de acuerdo con el resultado y se les ubica en los tipos clásicos de gravísimas, graves y leves y aparece una nueva figura las Lesiones Imprudentes.

Para las lesiones graves hay dos criterios determinantes:

1. Debilitación persistente de la salud, un sentido, un órgano, un miembro o una función.
2. Marca indeleble en el rostro.

En el primer criterio se contemplan los casos en que una función orgánica quedó solamente disminuida, pero aún conserva parte de su capacidad. La marca indeleble en el rostro es un resabio de la legislación napolitana y se refiere a la alteración en la armonía facial, que no llega al afeamiento.

En las lesiones gravísimas se incluyen:

a) Pérdida anatómica o funcional de un sentido, órgano o miembro.
b) Esterilización (imposibilidad de engendrar o concebir).
c) Enfermedad incurable, mental o física.

Legislación de Nicaragua sobre lesiones

Lesiones gravísimas
(art. 153) Lesiones graves
(art. 152) Lesiones leves
(art. 151) Lesiones Imprudentes
(arto. 154)
Enfermedad mental o física que incapacite permanentemente para el trabajo.
Pérdida de: un sentido, un órgano, un miembro
Pérdida del uso de: un órgano, un miembro, la palabra, la capacidad de engendrar o concebir. Debilitación persistente de: salud, sentido, órgano, miembro, función.

Marca indeleble en el rostro. Daño en el cuerpo o en la salud que incapacite para el trabajo durante más de diez días, y por lo menos de un mes.
Daño a la integridad física o psíquica que requiera objetivamente para su sanidad además de la primera asistencia facultativa, tratamiento médico.
Prisión de 3 a 10 años Prisión de 2 a 5 años
1 a 6 años
2 a seis años Prisión de 6 meses a 1 año o de 6 meses a 2 años. Prisión de 6 meses a 1año
9 meses a 2 años
1 a 3 años


El concepto de pérdida anatómica o funcional se fundamenta en el hecho de que varios segmentos corporales pueden concurrir en el desempeño de una función.

La pérdida de la capacidad de engendrar o concebir entraña castigar a quien por acción u omisión dejara a una persona impedida para la reproducción.

ASPECTOS MEDICOLEGALES

CLASIFICACIÓN

Desde el punto de vista medicolegal, las lesiones se clasifican de acuerdo con la fuerza exterior o energía (mecánica, térmica, eléctrica y química) que las produce:

CARÁCTER ANTEMORTEM

A fin de determinar si una lesión fue producida cuando la víctima estaba viva, suelen seguirse tres criterios: macróscopico, histológico e histoquímico.

Criterio macroscópico. Comprende la hemorragia, la coagulación de la sangre y la retracción de los tejidos.

Hemorragia. Es un signo vital confiable cuando se trata de un derrame superficial que infiltra la malla tisular (equimosis y hematoma). Su valor aumenta si, además, la sangre está coagulada y el derrame se halla lejos de zonas de livideces e hipostasia.

En las hemorragias externas ocasionadas por heridas pueden darse dos situaciones de excepción. Una es que se trate de una lesión producida después de la muerte y que presente hemorragia porque fue causada en el intervalo inmediato o porque estaba en las vecindades de livideces. Otra es que falta el sangrado, a pesar de tratarse de lesión infligida en vida, porque el instrumento empleado era de gran finura, la hemorragia resultó de arrancamiento, coexistió con otras hemorragias internas o con la suspensión instántanea de la circulación a causa de choque traumático.

En las hemorragias internas, su validez depende del volumen; si es pequeño, puede corresponder a lesión postmortem.

Coagulación de la sangre. Puede mantenerse hasta seis horas después de la muerte. Sin embargo, la coagulación antemortem es más completa y se caracteriza por una mayor adhesividad a los tejidos donde tiene lugar.

Esto puede verificarse mediante la prueba del lavado, que demuestra que al ser sometida a la acción de un chorro fino de agua a baja presión la sangre coagulada antes de la muerte no se desprende de los tejidos a los cuales está adherida; en cambio, el coágulo postmortem se desprende completamente. La otra prueba es la unción del retículo de fibrina efectuada por método histoquímicos como el de Weigert. El retículo será muy aparente en las hemorragias vitales, y de escasos filamentos en la coagulación postmortem.

Retracción de los tejidos. Especialmente el conjuntivo y el muscular, es una propiedad que desaparece gradualmente después de la muerte, pero puede depender del instrumento empleado y de la localización y dirección de la herida.

De un modo general, la herida antemortem presenta bordes retraídos en diferentes grados según los planos; por el contrario, una sección en el cadáver no muestra separación de los bordes y sigue un plano uniforme.

Criterio histológico. Tiene como signo más confiable y práctico la infiltración de leucocitos. Exigen un intervalo de sobrevida mínimo de cuatro a ocho horas después de producida la lesión.

Criterio histoquímico. Se basa en las experiencias de Raekallio. Este autor finlandés distinguió dos zonas en las heridas experimentales de piel: una central, de 200 a 500 micras, y con actividad decreciente del tejido conjuntivo; y otra periférica de 100 a 300 micras, donde la actividad enzimática, especialmente de fibroblastos, empieza a aumentar de forma progresiva en un lapso que oscila entre una y ocho horas.

Ambas zonas son apreciables aún cinco días después de la muerte. Las enzimas demostradas han sido esterasas, adenosintrifosfatasa, (aril) aminopeptidasa, fosfatasa alcalina y fosfatasa ácida.

De una manera general, los criterios que permiten establecer el carácter antemortem de una lesión son determinables:

a) Mediante métodos histológicos, cuando ha habido una sobrevida mayor de ocho horas.
b) Por métodos enzimohistoquímicos, cuando la sobrevida osciló entre una y ocho horas.
c) Por medio de métodos bioquímicos, si la sobrevida fue de una hora.

Los métodos bioquímicos tuvieron su inicio en la observación de que la histamina y la serotonina actúan en las primeras fases del proceso inflamatorio. En 1965, Fazekas y Viragos-Kis comprobaron un aumento de la histamina libre en los surcos de ahorcaduras vitales. Sivaloganathan (1982) verificó un incremento del 50 % de la histamina respecto al tejido indemne, a los veinte o treinta minutos de producida la lesión. Sin embargo, pueden obtenerse falsos positivos debido a la degranulación de los mastocitos por acción de ácidos y álcalis (Kampmann y Berg, 1978).

En heridas experimentales, Hernández Cueto, Luna y Villanueva (1984) han demostrado la presencia de enzimas lisosomales (especialmente las catepsinas A y D) a los cinco minutos de producida la lesión. Estos mismos autores, así como Borrielo y cols. (1984), han encontrado elevaciones de los iones hierro y cinc a los treinta minutos de causada la herida.

Esto permite reducir a minutos el "periodo de incertidumbre" del que hablaba Tourdes en el diagnóstico diferencial de heridas antemortem y postmortem.

EDAD DE LA LESIÓN

Las alteraciones histológicas en una lesión aparecen según una secuencia ordenada:

a) En la zona central, a las 8 horas de producida la lesión hay cariorrexis, cariolisis y necrosis, que alcanza su máximo a las 16 horas.

Hay pérdida progresiva de las características tintoriales del glucógeno, los ácidos nucleicos y los mucopolisacáridos ácidos, proceso que alcanza su máximo a las 32 horas.

b) En la zona periférica, los leucocitos polimorfonucleares se hacen más numerosos a las 8 horas, y constituyen una zona periférica bien definida a las 16 horas, momento en que se agregan mononucleares.

A la inversa de la zona central, después de una hora de producida la lesión empiezan a aumentar las características tintoriales del glucógeno, ácidos nucleicos y mucopolisacáridos ácidos.

c) En las heridas, durante las primeras 24 horas los bordes están adheridos por sangre coagulada, y microscópicamente muestran congestión vascular e infiltración de leucocitos polimorfonucleares.

d) A las 36 horas empieza la formación de nuevos capilares.

e) Entre las 48 y 72 horas aparecen células fusiformes de disposición perpendicular a los vasos sanguíneos.

Entre las 48 y 72 horas, en las heridas sépticas hay formación de pus.

g) A los 5 0 6 días aparecen fibrillas de tra yecto paralelo a los vasos sanguíneos.

h) En las lesiones con pérdida de sustancia, la reparación se hace por medio de tejido de granulación.

REPARACIÓN DE LAS HERIDAS

Se distinguen dos tipos de reparación de heridas: por primera intención y por segunda intención (por granulación).

Reparación por primera intención. Se produce en las heridas de bordes regulares, en las que no hay infección, de manera que el coágulo de sangre sella el defecto. Debido a la inflamación aguda de los márgenes aparecen leucocitos neutrófilos y macrófagos, los cuales remueven los eritrocitos y el tejido necrótico. Los fibroblastos se extienden a través de la malla de fibrina del coágulo, seguidos por vasos sanguíneos de nueva formación, y se originan fibras colágenas. E1 epitelio se extiende desde los bordes y cubre el defecto. En las heridas quirúrgicas, este proceso insume entre catorce y quince días.

Reparación por segunda intención. Es la que tiene lugar en heridas con gran pérdida de tejido' ó en aquellas complicadas por infección. En estos casos, hay mayor cantidad de tejido necrótico y otros restos para ser removidos, debe superarse la infección, y el tejido de granulación que llena el defecto es más abundante. Este tejido tiene que formarse lentamente a partir del fondo y los bordes de la herida; sobre él se formará el nuevo epitelio.

Favorecen el proceso de reparación la juventud del paciente, su buena nutrición y la vitamina C, que es esencial para la formación de fibras colágenas. Por el contrario, la diabetes mellitus, cortisona, ACTH, andrógenos, estrógenos, el excesivo trauma quirúrgico, una precaria circulación local y la infección retardan el proceso.

La cicatrización patológica puede originar cicatrices queloides e hipertróficas. Las cicatrices queloides son brillantes, redondeadas, pruriginosas y exceden el área lesionada. Microscópicamente contienen fibras colágenas densas, hialinizadas y carecen de anexos cutáneos. Se deben a un proceso inmunológico ocasionado por proteínas endógenas anormalmente localizadas, o a cuerpos extraños. Estas cicatrices se observan en personas que tienen predisposición constitucional, y con frecuencia se encuentran en gran número y tamaño durante la curación de quemaduras. Son comunes en la raza negra.

Las cicatrices hipertróficas son de superficie irregular, no pruriginosas y limitadas al área lesionada. Contienen anexos cutáneos y colágena poco densa. Se deben a un proceso tormentoso de cicatrización, que culmina con múltiples episodios de proliferación de tejido conjuntivo.

LAS LESIONES SEGÚN LA MORFOLOGÍA


A) LESIONES EXTERNAS

Contusiones
Se conoce con esta denominación a la lesión resultante del golpe o choque con o contra cuerpos o superficies duras.
Golpe: significa la violencia ejercida sobre el cuerpo con un elemento de consistencia firme o duro. De ahí la preposición con.
Choque: significa que es el cuerpo de la víctima el que impacta sobre un elemento o superficie dura. De ahí la preposición contra. De acuerdo a la magnitud de la violencia tendremos el efecto o resultante en el cuerpo. Recordemos que en física biológica hay una fórmula que dice: fuerza - masa x aceleración. Una aplicación de esta fórmula resulta de considerar el efecto de un proyectil de un arma de fuego comparada con el daño causado por un vehículo: el proyectil tiene una masa pequeña pero al estar animado de una gran aceleración produce efectos lesivos, muchas veces mortales, en cambio un vehículo tiene una masa considerable, que significa que a pesar de desarrollar poca aceleración puede ocasionar efectos lesivos importantes.
Es necesario aclarar que el uso y la práctica han consagrado el uso del término contusión para las lesiones externas aunque también las lesiones internas son la resultante del mismo mecanismo.

* Apergaminamiento: Es una forma superficial de lesión. Lacassagne la denominó "placa apergaminada". El mecanismo de producción es la comprensión sobre la piel lo que origina oclusión de capilares, y destrucción de la capa córnea debida a su compresión y a la desecación por la obstrucción vascular. La lesión tiene color amarillento, de aspecto seco, parecida al pergamino, de allí su nombre. El valor médico legal de esta lesión es que se produce simultáneamente con la muerte, es decir, en el tiempo en que esta se produce o sea durante su proceso (ver Tanatología: "la muerte es un proceso, no un momento"). Frecuentemente se la observa en los accidentes de tránsito en los que el cuerpo suele ser arrastrado apareciendo en los lugares en que hubo compresión y arrastre y en el fondo del surco del ahorcado y estrangulado.
El individuo que experimenta una lesión de este tipo en el que predomine el mecanismo compresivo y que sobrevive, la lesión tiene color rosado con fondo amarillento ya que la zona continúa siendo irrigada produciéndose una placa apergaminada conjuntamente con una costra serohemótica, lo que explica la variación en el color por lo que en este caso la lesión recibe el nombre de excoriación apergaminada.



• Excoriación: Es la resultante de un traumatismo directo sobre la piel lo que determina la destrucción de los estratos superficiales de la epidermis sin afectar a la capa bcsal. Como consecuencia de ello se produce una costra serohemótica
que engloba a los detritus celulares provenientes de la destrucción traumática.
Luego de un tiempo variable de entre una a dos semanas se produce el desprendimiento de la costra con restitución ad-integrum de la piel.
Una variedad particular de excoriaciones son las producidas por el borde libre de las uñas en la estrangulación manual (ver en Asfixias, "Estrangulación manual"). En estos casos el victimario al ejercer la compresión del cuello con sus manos provoca en esas zonas excoriaciones que reproducen la forma de las unas por lo que reciben el nombre de "estigmas ungueales".

• Equimosis: Puede definirse la equimosis como la resultante de una violencia que, sin producir solución de continuidad en la piel, destruye los vasos de la dermis produciendo infiltración hemótica localizada, dando lugar a \a formación de una placa cuyo color y forma guardan relación con el tiempo y con el elemento productor respectivamente.
Al igual que la excoria-ción luego de un lapso de tiempo se produce la reabsorción del infiltrado hemorrágico con restitución ad-integrum de la zona lesionada.
Esta lesión es de carácter vital ya que para que se produzca es necesaria la existencia de circulación sanguínea siendo de extraordinario valor médico-legal, aparte del mencionado, la morfología y la antigüedad.
Con respecto al primero, la equimosis reproduce la forma del elemento que la originó, pudiendo de esta forma inferir o establecer la compatibilidad entre la lesión y el agente productor. Con respecto a la antigüedad puede establecerse la misma a través de los cambios de coloración que experimenta el pigmento hemótico ya que la hemoglobina se transforma en hemosiderina, hematoidina y hematina sucesiva- mente. De este modo, el color de la equimosis varía de la siguiente forma:
a) desde su producción y hasta el tercer día: color negruzco;
b) del cuarto al sexto día: color azulado;
c) del séptimo al día catorce aproximadamente: color verdoso;
d) desde el comienzo de la segunda y hasta el comienzo de la tercera semana, aproximadamente: color amarillento;
e) desaparición desde mediados de la tercera semana.

Equimosis en el dorso, que reproducen el dibujo de la cubierta de un vehículo.

• Hematoma: Se denomina así a la acumulación de sangre en una cavidad neoformada. El tamaño varía de acuerdo a la violencia ejercida en su producción. Si es pequeño puede producirse su reabsorción mientras que si es de mayor tamaño puede quedar como secuela una cicatriz fibrosa que a su vez puede calcificarse.
Un comentario aparte merecen las acumulaciones superficiales de linfa que se producen como consecuencia de una violencia
tangencial sobre la piel siendo la zona de más frecuente aparición la región externa de los muslos y las regiones lumbares. Estas acumulaciones de linfa, a diferencia de los derrames sanguíneos, no fluctúan a la compresión manual y reciben el nombre de derrames de Morel-Lavallee.

• Herida o lesión contusa propiamente dicha: La lesión o herida contusa propiamente dicha es la solución de continuidad en la piel y tejidos subyacentes que se produce cuando la violencia ejercida vence la resistencia elástica de los tejidos. La violencia puede ejercerse de fuera hacia adentro —por golpe o choque— o de adentro hacia afuera cuando se produce una fractura.
Los caracteres esenciales de este tipo de lesión son el aspecto, retracción e infiltración hemática de los bordes que conforman la lesión: — Aspecto de los bordes: son irregulares con puentes de tejido entre los mismos. Esta es la diferencia esencial con las heridas incisas o cortantes que se estudian en el capítulo referido a armas blancas.

— Retracción de los bordes: los bordes tienden a separarse. Esto es debido a la presencia de fibras elásticas constituyendo un elemento característico de las lesiones vitales.
— Infiltración hemática: otra característica, también vital es la presencia de sangre y coágulos en el fondo y bordes de la herida con aspecto equimótico de estos últimos.
• Scalp: Se denomina así al desprendimiento violento con arrancamiento y separación de los tejidos blandos que ocurre a nivel del cuero cabelludo quedando al descubierto la estructura ósea. Por extensión se aplica el mismo término cuando la lesión se observa a nivel de cara o tórax.

• Arrancamiento: Significa separar con violencia. Se ven en los accidentes laborales en que las máquinas toman con violencia diversas partes del cuerpo produciendo su separación siendo frecuentes de observar a nivel de los cuatro miembros. Las superficies de sección son irregulares, con retracción de los bordes y con intensa infiltración hemorrágica.

• Decapitación: Constituye la separación de la cabeza del resto del cuerpo. En nuestra práctica médico-legal la hemos observado en forma frecuente en los accidentes automovilísticos y en casos de suicidas que se arrojan al paso de un ferrocarril. La sección de la extremidad cefálica puede ser completa o incompleta permaneciendo en este caso la cabeza unida al tronco por colgajos de piel y músculos.
Tanto en uno como en otro caso el aspecto de las zonas de sección responde a las características de las heridas contusas, es decir: irregularidad en la superficie de sección con infiltración hemática y retracción de las partes blandas tales como piel, músculo y estructuras vasculares.

• Descuartizamiento: Según Lacassagne es la "acción de cortar en segmentos el cuerpo o el cadáver humano".
En nuestro medio las variedades que observamos son la accidental y la criminal. La primera se ve —como en la decapitación, en casos de suicidas que se arrojan al paso de un tren. En estos casos los fragmentos son irregulares y tienen los caracteres de los descriptos en la decapitación con impregnación de materia grasa negruzca.

El descuartizamiento criminal es aquel que lleva a cabo el homicida con el objeto de ocultar el delito. En este caso las lesiones suelen ser de tipo contuso cortantes o cortantes que estudiaremos en el capítulo referido a armas blancas. En esta circunstancia la acción de descuartizamiento sigue a la muerte debida a otras causas por lo que constituye el segundo tiempo del hecho delictivo. Aquí las superficies de sección suelen ser más regulares y tienen las características de las lesiones post-mortem.
Las lesiones cortantes, punzantes, contuso cortantes y punzocortantes así como las quemaduras, dados sus caracteres específicos y trascendencia médico-legal se estudian en los capítulos respectivos.

B) LESIONES INTERNAS

El mecanismo de producción es similar al descripto para las lesiones externas o sea que son el resultado del golpe o choque con o contra cuerpos o superficies duras por lo que algunos autores las denominan contusiones o heridas profundas. Describiremos los caracteres de cada una de ellas:
• Hematomas y hemorragias: Las acumulaciones hemáticas en cavidades neoformadas o sea los hematomas, de origen traumático, se observan frecuentemente a nivel del cerebro, cerebelo, pulmones, hígado y bazo. Son hematomas intraparenquimatosos y se producen por destrucción traumática siendo su contenido de naturaleza necrótico-hemorrágica.
Una característica particular tienen los hematomas de las envolturas meníngeas o sea los llamados hematomas exfradural y subdural así como las hemorragias subaracnoideas, entidades que por la trascendencia médico-legal en cuanto al diagnóstico diferencial entre lesiones espontáneas o provocadas merecen un estudio particular y detallado reservado a los tratados de
Patología Forense.

• Derrames: Llamamos así a la acumulación de líquidos en cavidades preformadas. En Medicina Legal resultan de particular importancia los derrames sanguíneos de las cavidades pleural, pericárdica y peritoneal que suelen acompañar y complicar a las contusiones y a las lesiones por armas blancas o por proyectiles de arma de fuego.

• Laceraciones. Desgarros. Estallidos. En todos los casos se produce la destrucción estructural por un factor traumático. Reservamos el término de laceración a la destrucción intraparenquimatosa de órganos como cerebro, hígado, bazo, pulmones y riñones, provocada por un elemento que aplicado con violencia supera su resistencia elástica. Esto se ve en casos de lesiones por armas blancas y por proyectiles de arma de fuego y en menor grado por fragmentos óseos provenientes de fracturas. La lesión se halla constituida por tejido necrótico-hemorrágico.
Aplicamos el término de desgarro a las soluciones de continuidad de origen traumático que se ven en visceras, músculos, aponeurosis, meninges, vasos, tendones y nervios cuando el factor lesivo vence la resistencia de esos tejidos. Es muy frecuente de observar en los traumatismos de tórax y abdomen por desaceleraciones bruscas tal como ocurre en los accidentes de tránsito. Estas lesiones presentan los caracteres típicos de las lesiones vitales es decir retracción e irregularidad de los bordes con infiltración hemática.
Se denomina estallido a la destrucción traumática de las visceras huecas. Esto se ve cuando la fuerza aplicada sobre el cuerpo es de gran magnitud como en algunos accidentes de tránsito, ferroviarios y en la caída desde cierta altura como en la denestración, precipitación y aplastamiento.

• Fracturas: Se denomina así a toda solución de continuidad del hueso de origen traumático. Algunos autores incluyen en la definición a las fisuras que son los trazos completos o incompletos que no llegan a alterar la morfología del hueso.
El mecanismo de producción es el que corresponde a toda herida contusa, es decir, se produce la pérdida de la continuidad del tejido porque el golpe o el choque supera la elasticidad ósea.
Como en toda lesión contusa la superficie la sección de la fractura es irregular con infiltración hemática.


LESIONES QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA

Terán Lomas insiste en que el peligro debe ser real y resultar de un diagnóstico del perito médico, y no de un mero pronóstico basado en suposiciones o sospechas. Debe fundarse en lo que se ha producido, en la verificación de un hecho comprobado o comprobable.

De acuerdo con Nerio Roas, los médicos no deben limitarse a señalar que la herida, debido a su localización, es peligrosa, sino que "necesitan resolver concretamente la cuestión del peligro y dar las razones de su afirmación". Según Díaz, los datos fundamentales deben buscarse en las funciones vitales de la circulación, la respiración y el cerebro.

Un criterio que suele invocarse es que se trata de lesiones que, de no mediar la intervención médica, habrían causado la muerte. Sin embargo, las lesiones que entrañan peligro para la vida del ofendido en ocasiones curan gracias a la sola resistencia propia de éste.

Como normas orientadoras generales para esta calificación medicolegal se pueden citar las siguientes:

1. Lesiones de órganos vitales. Que han afectado directamente al órgano o indirectamente, al dificultar su funcionamiento. Es el caso de una herida que perfora el corazón y provoca una hemorragia que rellena el saco pericárdico, o las contusiones del cerebro y las heridas del pulmón.

2. Lesiones penetrantes en cavidades orgánicas. O que siendo lesiones cerradas obligan a la apertura quirúrgica para su tratamiento. Ejemplos de esta segunda situación son las toracotomías y las laparotomías en traumatismos cerrados de tórax y abdomen.

3. Hemorragias cuantiosas. Son externas o internas. 4. Lesiones en individuos con estado anterior que agrava las consecuencias de la lesión. Por ejemplo, la herida en el hemofílico, quien a causa de su defecto en la coagulación puede desangrarse; o en el diabético, que puede infectarse fácilmente y originar una septicemia.

4. Lesiones en individuos con estado anterior que agrava las consecuencias de la lesión. Por ejemplo, la herida en el hemofílico, quien a causa de su defecto en la coagulación puede desangrarse, o en el diabético, que puede infectarse fácilmente y originar una septicemia.

LESIONES Y ALCOHOL

El alcohol puede influir en la producción de traumatismos a través de los siguientes mecanismos:

a) Provocando su producción, al aumentar la irritabilidad del sujeto agresor.
b) Disimulando las consecuencias, al disminuir la percepción del dolor.
c) Agravando el traumatismo, al predisponer a la hemorragia, al choque y a la depresión del sistema nervioso central.

COMPLICACIONES DE LOS TRAUMATISMOS

Las complicaciones más comunes son el choque, el embolismo, la hemorragia y la infección.

Choque. Puede ser primario y secundario. El primario es inmediato y consiste en el descenso de la presión arterial, dilatación de vasos sanguíneos en el área visceral y aumento de la viscosidad de la sangre (hemoconcentración). E1 choque secundario es mediato porque se presenta después de cierto intervalo de ocurrido el trauma, y se caracteriza por pérdida del tono de los vasos capilares y aumento de la permeabilidad de sus paredes.

Embolismo. Es la obstrucción de la circulación debido al desplazamiento, dentro de los vasos sanguíneos, de coágulos de sangre, gotas de grasa o burbujas de aire, para constituir, respectivamente, tromboembolismo, embolismo graso y embolismo aéreo.

Hemorragia. Cuya cuantía depende del tipo de traumatismo y puede dar signos de anemia aguda.

Infección. Puede ser directa e indirecta. Es directa cuando se debe a la acción del agente traumático, que inocula bacterias o virus a través de la lesión que origina. Es indirecta cuando la infección aparece por condiciones preexistentes en el paciente (diabetes mellitus) o condiciones determinadas en éste por el traumatismo, como es el caso de la llamada neumonía hipostática en los ancianos que deben permanecer inmovilizados a causa de la lesión sufrida (un caso típico es la fractura de cadera).

Si la infección se generaliza (septicemia) puede conducir al choque séptico, el cual se caracteriza por descenso de la presión arterial, al disminuir la resistencia vascular periférica, con un volumen sistólico normal o aumentado. Debe sospecharse este tipo de choque cuando no se logra mantener un buen estado general en un paciente víctima de trauma.

PERITACIÓN MEDICOLEGAL

De acuerdo con Simonin, la pericia debe considerar dos aspectos fundamentales: a) diagnóstico de daño corporal y b) evaluación del daño.

Diagnóstico de daño corporal

Para los fines de la pericia, debe entenderse como sinónimo de daño a la integridad física. Desde este punto de vista, el perito médico debe verificar tres elementos indispensables: a) daño físico; b) trauma, y c) relación trauma-daño físico.

Daño físico

Recordemos, equivale a lesión o traumatismo. Como tal, está constituido por toda alteración anatómica o funcional debida a una violencia exterior.

El diagnóstico lleva implícito descartar dos condiciones medicolegales: la sinistrosis y la simulación.

Sinistrosis. también llamada neurosis de renta, fue descrita por Brissaud como una "especie de delirio fundado en una idea falsa de reivindicación". Se presenta en individuos que sufren trastorno de personalidad, quienes mantienen o exageran los síntomas de la afección que alegan sufrir -lo cual hacen a través de un mecanismo inconsciente-, para ceder cuando se llega a una solución favorable a sus intereses.

Simulación. Es el fraude deliberado, consciente, perseverado y razonado que consiste en expresar, pretextar, exagerar, prolongar o provocar cuadros mórbidos subjetivos (sintomatología) con un propósito interesado.

Trauma

Es la violencia exterior que, al actuar sobre el organismo, afecta su integridad anatómica o funcional.

Relación trauma-daño físico

Requiere de las siete condiciones que Simonin señala:

Naturaleza del trauma. En tiempo y circunstancias debe ser apropiado para causarla lesión.

Naturaleza de la lesión. Debe ser tal que "por la observación y la experiencia permita considerar como posibles los efectos del agente traumático". En torno de este punto, el maestro francés indica: "el origen traumático de la afección puede ser evidente, posible, dudoso o imposible".

Concordancia de localización. El trauma puede lesionar de manera directa e inmediata, un órgano o región del organismo. Sin embargo, debe tenerse en cuenta la posibilidad de que el trauma cause sus efectos a distancia. Tal es el caso de la ruptura de intestino ocasionada por una contusión sobre la pared abdominal, o el colapso pulmonar por un trauma de tórax que fracturó costillas.

Relación anatomoclínica. Puede consistir en una cadena de síntomas, en una sucesión de manifestaciones patológicas o, al menos, en una vinculación anatomoclínica suficiente para explicar la constitución del daño físico.

Debe exigirse que el órgano lesionado manifieste inmediatamente los efectos del trauma (por ejemplo, sangre en la orina cuando se trata de una contusión de riñón) o que a posteriori se pueda demostrar de manera fehaciente la acción del agente traumático.

Relación cronológica. Es clara e indiscutible cuando la lesión aparece inmediatamente después del trauma. La situación se complica cuando transcurre cierto intervalo silencioso. Es indispensable entonces profundizar en consideraciones patogénicas o clínicas para poder admitir la correlación etiológica. Simonin cita el caso del absceso que se desarrolla en el pulmón portador de un proyectil de arma de fuego.

La afección no existía antes del trauma. Esta condición es indispensable para eliminar la coincidencia de hechos. Las posibilidades al respecto son:

a) El trauma exteriorizó una afección que ya existía, pero que se mantenía asintomática, latente.
b) El trauma agravó una afección preexistente.

c) La afección preexistente fue el origen del daño físico. Como ejemplo puede citarse la hemorragia cerebral que hace caer a la víctima debido a la pérdida de la conciencia que produce, y de forma secundaria dar lugar a una lesión.

Exclusión de una causa extraña al trauma. Puede ocurrir que entre el hecho generador y la lesión que en apariencia resultó, se interponga una afección intercurrente, extraña y posterior al trauma.

Estos dos últimos requisitos que Simonin puntualiza se relacionan con el tema de la concausa o concausalidad, la cual consiste en la reunión de dos o más causas en la producción de un estado mórbido: una es la causa directa del daño, mientras que la otra está representada por una, predisposición preexistente o por una complicación sobreviviente.

Las concausas se clasifican en:

Concausa anterior. Llamada también "estado anterior" y concausa preexistente. En medicina, estas concausas se conocen como predisposiciones, diátesis o discrasias. Ejemplos, serían la malformación congénita asintomática y la diátesis hemorrágica (hemofilia), entre otras.

Concausa sobreviniente. También llamada concausa posterior, desde el punto de vista médico consiste en la complicación que altera la evolución normal del daño sufrido, agravándolo u ocasionando la muerte del ofendido. Es el caso de las infecciones, las hemorragias y los tromboembolismos.

Concausa simultánea. Fue descrita por Hernainz Márquez (1945), quien pone como ejemplo el caso de la persona que al caer se lesiona un tobillo a causa de la misma caída y por el disparo de un revólver que lleva en un bolsillo. El autor admite que esta circunstancia es excepcional.

Evaluación del daño corporal

Constituye la base del monto de la indemnización que el juez fijará. Para tal objetivo, el perito médico debe cuantificar la gravedad de la lesión mediante: a) incapacidad temporal; y b) incapacidad permanente.

Incapacidad temporal

Corresponde al periodo de tratamiento y convalecencia. Se extiende desde el momento de sufrir el trauma hasta el que corresponde a la curación o consolidación de la lesión.

La consolidación puede ser jurídica y también clínica. La consolidación jurídica tiene lugar el día en que se establece la curación completa o, en su defecto, en el momento en que la incapacidad temporal se convierte en permanente. En cambio, la consolidación clínica corresponde a la curación o al momento en que el tratamiento se torna ineficaz.

Incapacidad permanente

Constituye de hecho una enfermedad residual, calificada de definitiva o incurable, y

que, por lo mismo, causa una disminución efectiva de la capacidad física de quien la padece, comparada con el estado físico del ofendido antes de recibir el trauma.

Para los objetivos de la pericia debe establecerse el grado de incapacidad permanente, lo cual corresponde al porcentaje en que la lesión ha reducido la capacidad funcional del ofendido. De acuerdo con Gisbert-Calabuig, conviene establecer dicho porcentaje de reducción en dos etapas sucesivas, las cuales se exponen a continuación:

1. Porcentaje de reducción de la capacidad laboral genérica. Para ello, el perito se basa en tablas o baremos; cuando no los haya para lesiones propiamente dichas puede recurrir, con carácter de orientación, a las tablas de riesgos de trabajo, con las modificaciones que sugieren la edad, sexo, condiciones preexistentes y complicaciones.

2. Porcentaje de incidencia negativa sobre la capacidad laboral específica. Esta segunda evaluación tiene un carácter totalmente individualizado que, según este autor, requiere "conocer con precisión cuál es exactamente la actividad laborativa desenvuelta por el accidentado y las exigencias funcionales que dicha actividad representa".

De este modo, se establece el porcentaje de reducción que ha producido la secuela invalidante respecto de la capacidad que teóricamente el ofendido tenía antes de sufrir el trauma.

Se comparan ambas cifras. Si predomina la cifra correspondiente a la reducción de la capacidad específica, se toma como valor real de la incapacidad; si predomina la cifra de la capacidad genérica, debe restarse en un valor proporcional a la verdadera reducción de la capacidad específica.

1 comentario:

  1. Es bueno su trabajo esprando siempre nuevas publicaciones. siga animo

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